人民網(wǎng) 2021年04月25日
4月22日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》），通過(guò)采取增強門(mén)診共濟保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍、加強監督管理、完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制的主要措施，建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制。在22日國新辦舉行的新聞發(fā)布會(huì )上，國家醫保局副局長(cháng)陳金甫就有關(guān)情況進(jìn)行了詳解。
“建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，是中央深化醫療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署?！标惤鸶榻B，職工醫保從1998年制度建立起，就實(shí)行統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結合的模式，“統籌基金保住院和大病，個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病”。他指出，職工醫保個(gè)人賬戶(hù)是推動(dòng)公費勞保醫療制度向社會(huì )保險制度平穩過(guò)渡的措施安排，發(fā)揮了積極作用，但隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和全民醫保的健全，個(gè)人賬戶(hù)的局限性日益突出。對此，部分地方積極開(kāi)展探索，通過(guò)建立普通門(mén)診統籌，優(yōu)化基金內部結構，加強了職工醫保門(mén)診共濟保障。
陳金甫介紹，《指導意見(jiàn)》將通過(guò)門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。具體包括五大方面——
首先，在增強門(mén)診共濟保障功能上，《指導意見(jiàn)》將增強門(mén)診共濟保障功能。建立職工醫保普通門(mén)診統籌，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費納入統籌基金報銷(xiāo)，政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病待遇保障，逐步將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、經(jīng)濟負擔重的疾病門(mén)診治療費用納入統籌基金報銷(xiāo)。支持參保人持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。同步完善城鄉居民醫保門(mén)診統籌。
其次，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。在職職工個(gè)人繳費仍計入本人個(gè)人賬戶(hù)，計入標準原則上控制在繳費基數的2%，單位繳費全部計入統籌基金。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實(shí)施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高門(mén)診待遇。
再次，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在醫保政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個(gè)人繳費。依法規范不屬于醫保保障范圍的支出。
與此同時(shí)，加強醫?；鸨O督管理。嚴格執行基金預算管理，加強個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，強化對醫療行為、醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進(jìn)門(mén)診異地就醫直接結算。協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設。
此外，完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。結合門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，推行按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關(guān)分組付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準。
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